Problémy s počatím dieťaťa prirodzenou cestou sa dotýkajú čoraz väčšieho počtu párov na Slovensku. V snahe splniť si sen o bábätku sa mnohé páry obracajú na moderné metódy asistovanej reprodukcie, medzi ktoré patrí aj umelé oplodnenie. Táto liečba však predstavuje nielen fyzickú a psychickú záťaž, ale aj značnú finančnú investíciu. Preto je kľúčové pochopiť, aké možnosti preplácania ponúkajú slovenské zdravotné poisťovne.
Ako funguje preplácanie umelého oplodnenia na Slovensku?
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), a. s., od 1. apríla 2016 zjednodušila proces úhrady výkonu IVF. Poistenky už nemusia vopred žiadať VšZP o súhlas s úhradou výkonu asistovanej reprodukcie z verejného zdravotného poistenia. Poisťovňa ho uhradí v súlade s platnou legislatívou, pokiaľ sú splnené stanovené podmienky.
Podľa Nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z. sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzajú najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do dovŕšenia 39. roku života (teda do 39 rokov a 364 dní). Tieto úhrady sú viazané na konkrétne príčiny neplodnosti definované v prílohe č. 2, časť V. citovaného nariadenia.
Union zdravotná poisťovňa tiež nevyžaduje predchádzajúci súhlas s úhradou liečby metódami asistovanej reprodukcie na Slovensku. V súlade s platnou legislatívou uhrádza výkony do dovŕšenia 40. roku života ženy. Union navyše ponúka benefity v rámci programu Union Family, ktoré prispievajú na niektoré výkony a vyšetrenia súvisiace s liečbou neplodnosti. Tieto príspevky sú uhrádzané priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, čím poistenci Unionu doplácajú len časť ceny. Spolu môže Union prispieť až do výšky 1 200 eur na úkony súvisiace s asistovanou reprodukciou.
Kedy poisťovňa preplatí umelé oplodnenie? Indikačné kritériá
Zdravotné poisťovne uhrádzajú výkony asistovanej reprodukcie (metóda IVF - ET) v zmysle pravidiel určených zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Poisťovne spravidla preplácajú tri pokusy o umelé oplodnenie ženám do 39 rokov veku. Ak ani jeden z týchto troch pokusov nie je úspešný, pár si ďalšie procedúry musí hradiť sám.
Existujú však špecifické medicínske dôvody, pri ktorých poisťovne preplácajú asistovanú reprodukciu. Medzi tieto indikačné kritériá patria:
- Chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov: Diagnostikované laparoskopicky alebo laparotomicky, okrem stavov vzniknutých ako následok predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva.
- Endometrióza ženy: Diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.
- Nezvratné poškodenie vaječníkov: Potvrdené biochemicky, laparoskopicky alebo laparotomicky, ak toto poškodenie nie je následkom umelého prerušenia tehotenstva.
- Idiopatická sterilita: Stav, ktorý je neúspešne liečený jeden rok v špecializovanom zdravotníckom zariadení.
- Mužský faktor sterility: Zahŕňa azoospermiu, astenospermiu, ejakulačné dysfunkcie a ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo poúrazovými stavmi, ktoré sú overené andrológom.
- Imunologické príčiny sterility: Overené laboratórne.
- Riziko dedičného ochorenia: V dôsledku ktorého manželia nemôžu mať zdravé potomstvo, overené genetikom.
- Endokrinné príčiny sterility: Overené endokrinológom.
V akýchkoľvek iných prípadoch, ktoré nie sú uvedené vyššie, sa výkony asistovanej reprodukcie na základe verejného zdravotného poistenia neuhrádzajú. V takýchto situáciách ide o 100% spoluúčasť poistenca.
4 príčiny mužskej neplodnosti
Postup pri preplácaní asistovanej reprodukcie
Proces preplácania asistovanej reprodukcie zahŕňa niekoľko krokov. Pred začatím liečby v centre asistovanej reprodukcie je potrebné, aby ošetrujúci lekár vyšetril pacienta a doručil poisťovni žiadosť o úhradu výkonov asistovanej reprodukcie zo zdravotných dôvodov. O úhradu každého cyklu je potrebné požiadať osobitne.
Spolu so žiadosťou je nutné predložiť aj návrh na úhradu asistovanej reprodukcie metódou IVF. Tento návrh vypisuje centrum asistovanej reprodukcie, kde sa bude liečba realizovať. Následne revízni lekári poisťovne žiadosť posúdia a v prípade splnenia podmienok ju schvália.
Liečba v zahraničí a refundácia nákladov
Pokiaľ ide o cezhraničnú zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte Európskej únie, výkon asistovanej reprodukcie (IVF) si vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne pred zahájením liečby. Podmienky úhrady a indikačné obmedzenia sú identické ako na Slovensku, v zmysle nariadenia vlády SR.
V prípade, že plánujete podstúpiť umelé oplodnenie v zahraničí a máte záujem o refundáciu nákladov slovenskou zdravotnou poisťovňou, budete potrebovať predchádzajúci súhlas poisťovne a potvrdenie od klinického pracoviska v zahraničí. Ak poisťovňa vašu žiadosť schváli, úhrada prebieha za rovnakých podmienok ako na Slovensku. V tomto prípade však musíte liečbu najskôr uhradiť sami a následne požiadať o refundáciu nákladov.
Súčasťou žiadosti o preplatenie nákladov za liečbu v zahraničí musí byť:
- Doklad o zaplatení (napr. doklad z registračnej pokladne, príjmový pokladničný doklad, ústrižok o zaplatení poštovej poukážky, výpis z účtu, debetné avízo z banky).
- Záznam o ošetrení (správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti).
- Originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov (faktúra, vyúčtovanie zdravotných výkonov).
- Kópie receptov predpísaných liekov, kópia lekárskeho poukazu pri predpísaní zdravotníckej pomôcky.
Dodatočné benefity a príspevky
Niektoré zdravotné poisťovne, ako napríklad VšZP, ponúkajú aj dodatočné benefity nad rámec základného preplácania. VšZP rozšírila ponuku svojich benefitov o príspevok na štvrtý cyklus asistovanej reprodukcie metódou IVF. O tento príspevok môžu požiadať ženy v prípadoch neplodnosti spôsobenej poškodením vajíčkovodov či vaječníkov, idiopatickej, imunologicky aj geneticky zapríčinenej sterilite, či pri mužskom faktore sterility. V rámci programu Peňaženka zdravia MAXI môže VšZP prispieť až do výšky 450 eur na štvrtý cyklus IVF.
Dôležitú úlohu pri výbere poisťovne zohráva aj ponuka benefitov pre páry, ktoré riešia neplodnosť. Union zdravotná poisťovňa napríklad v rámci programu Union Family poskytuje príspevok na dôležité výkony a vyšetrenia pri liečbe neplodnosti.
4 príčiny mužskej neplodnosti
Štatistiky a realita na Slovensku
Na Slovensku nemôže počať dieťa bez pomoci medicíny približne 15 až 20 % párov. Príčiny neplodnosti sú rôznorodé a často sa prelínajú. Štatisticky sa uvádza, že približne u 30 % párov je za neplodnosť zodpovedná žena, u ďalších 30 % muž, približne u 25 % obaja partneri a u 15 % párov je príčina nejasná. V roku 2020 Všeobecná zdravotná poisťovňa preplatila 1 551 výkonov asistovanej reprodukcie 1 420 poistenkám, z ktorých takmer 13 % už porodilo.
Je dôležité si uvedomiť, že aj keď poisťovňa hradí časť nákladov, páry si často musia pripraviť aj dodatočné finančné prostriedky na doplatky za lieky, špeciálne metódy oplodnenia, mrazenie embryí, či iné služby, ktoré nemusia byť plne kryté verejným zdravotným poistením. Tieto doplatky sa môžu pohybovať v rádoch stoviek až tisícok eur.
Kde hľadať ďalšie informácie?
Pre získanie najaktuálnejších a najpresnejších informácií o preplácaní umelého oplodnenia je vždy najlepšie obrátiť sa priamo na vašu zdravotnú poisťovňu. Môžete tak urobiť prostredníctvom ich webových stránok, mobilnej aplikácie, infolinky alebo osobne na pobočke.
Centrá asistovanej reprodukcie na Slovensku, ktoré sú zmluvnými partnermi zdravotných poisťovní, vám tiež poskytnú detailné informácie o podmienkach preplácania, indikačných kritériách a prípadných doplatkoch. Dôležité je tiež informovať sa o možnostiach benefitov a príspevkov, ktoré môžu znížiť finančnú záťaž spojenú s liečbou.
V prípade, že máte záujem o liečbu v zahraničí, je nevyhnutné vopred konzultovať všetky kroky a požiadavky s vašou slovenskou zdravotnou poisťovňou, aby ste predišli nepríjemným prekvapeniam pri žiadosti o refundáciu.
