Cisársky rez, odborne nazývaný sectio caesarea (skrátene SC), je jednou z najstarších pôrodníckych operácií, ktorých korene siahajú hlboko do antiky. Hoci dnes patrí k bežným a často život zachraňujúcim výkonom, jeho história je opradená legendami, faktami a postupným vývojom medicínskych poznatkov. Nie každá mamička si príchod svojho vytúženého dieťatka predstavuje práve touto cestou, no v určitých prípadoch a pri viacerých diagnózach je tento zákrok nevyhnutný. Či už ste cisársky rez museli podstúpiť, alebo ste sa preň rozhodli, nenechajte si zobrať radosť z príchodu vášho bábätka na svet.
Pôvod názvu: Mýtus o Cézarovi a latinská etymológia
Najčastejšie sa pôvod názvu "cisársky rez" spája s legendou, že rímsky cisár Gaius Iulius Caesar sa narodil práve týmto spôsobom. Táto teória je však historicky nepodložená a ide skôr o mýtus. V skutočnosti je názov odvodený od latinského slova caedere, čo v preklade znamená "rezať". Termín sectio caesarea môžeme preložiť ako "výrez" alebo "získané vyrezaním". Zvláštnosťou je, že obe slová v latinskom pomenovaní majú v konečnom dôsledku rovnaký význam. Názov pre tento zákrok poznáme už od Plínia staršieho (23 - 79 n. l.), ktorý vo svojej práci "Historia naturalis" uvádza, že deti chirurgicky vyňaté z tela matky boli nazývané caesones alebo caesares. Ani meno samotného Caesara neznamená nič iné ako rez.
Dohady o tom, že Julius Caesar bol prvým človekom narodeným cisárskym rezom, nie sú nijako podložené. Dokumenty dokazujú, že cisársky rez sa používal ešte pred narodením samotného Julia Cézara. Využíval sa najmä v kritických prípadoch, ak matka zomierala alebo už zomrela, s cieľom zachrániť aspoň dieťa. V 7. storočí pred naším letopočtom rímsky kráľ Numa Pompilius vydal oficiálne nariadenie, že mŕtva tehotná žena nesmie byť pochovaná skôr, ako z jej tela bude vybratý plod. Historicky sa teda operácia vždy využívala na záchranu dieťaťa, nie matky.
Napriek tomu, že názov sectio caesarea je vo svojej podstate tautologický (obsahuje slová rovnakého významu) a s cisárom nemal nič spoločné, ujal sa vo väčšine národných pomenovaní tejto pôrodníckej operácie a dodnes sa bežne užíva.
Historické korene: Od staroveku po moderné chirugické techniky
Cisársky rez je operácia s mimoriadne dlhou históriou. Zmienky o ňom nachádzame už u starých Egypťanov. V antickom Ríme bolo vydané nariadenie, že mŕtva tehotná nesmie byť pohřbená skôr, dokud není z jejího těla vyjmut plod. Zdá sa, že už v staroveku bola operácia vykonávaná aj u živých žien, hoci s extrémne vysokou mortalitou.
Prvá správa o tom, že matka aj dieťa prežili cisársky rez, pochádza zo 16. storočia zo Švajčiarska. Rezač ošípaných Jacob Nufer požiadal úrady o povolenie operovať svoju manželku po niekoľkých dňoch bezvýsledného pôrodu. Zachraňovať životy matiek a riskovať zabitie detí v maternici bolo pre pôrodné baby (asistentky) prísne zakázané. Jacob Nufer však prevzal osud do svojich rúk a rozhodol sa pre úspešný zákrok sám. Predpokladá sa, že Nufer nadobudol anatomické znalosti potrebné pre tento postup dôkladným pozorovaním dobytka, s ktorým každodenne pracoval. Táto mamička údajne šťastne a vaginálne porodila ďalších 5 detí, vrátane dvojičiek.
Ako prvý kompletne zdokumentovaný prípad cisárskeho rezu na živej žene je uvádzaný výkon nemeckého chirurga Jeremiáša Trautmanna z roku 1610, ktorý ho vykonal na svojej vlastnej žene. Tá však po mesiaci zomrela, pravdepodobne v dôsledku embolie. V tom období bola mortalita veľmi vysoká, pretože nebola známa antisepsa a operačná rana sa nešila.
Po císařském řezu: Co čeká maminku a miminko po operaci?
Prvé pokroky v znižovaní mortality boli učinené až v polovici 19. storočia. K zásadným objavom, ktoré prispeli k zlepšeniu medicínskych techník, patrili:
- Zásady antiseptickej práce: Zavedenie sterilizačných postupov dramaticky znížilo riziko infekcií.
- Objav krvných skupín: Umožnil bezpečnejšie podávanie krvných transfúzií, čo bolo kľúčové pri rozsiahlych operáciách.
- Objav penicilínu: V 20. rokoch 20. storočia antibiotiká radikálne zmenili možnosti liečby infekcií.
- Vývoj anestézie: Anestetiká umožnili chirurgom mať dostatok času na precíznu operáciu a zaznamenávanie podrobností o svojich postupoch. Ženy boli ušetrené agónie po operáciách a boli menej náchylné na šok.
V 19. storočí sa systematické zdokonaľovanie cisárskych rezov viedlo k nižšej úmrtnosti žien a ich detí. Koncom 20. storočia sa vo väčšine krajín dieťa stalo primárnym pacientom po začatí pôrodu. V dôsledku toho sa za posledné roky zaznamenal výrazný nárast uchyľovania sa k chirurgickému zákroku na základe indikácií zdravia dieťaťa. Operácia, ktorá pred rokmi prakticky vždy viedla k mŕtvej žene alebo mŕtvemu dieťaťu, má dnes takmer vždy vo výsledku živú matku a dieťa - premenu, ktorá je rovnako významná pre ženy a ich rodiny, ako aj pre medicínu.
Aj v Afrike prebiehali pokusy o tento zákrok. Správy z 19. storočia hovoria o úspešných chirurgických pôrodoch v Rwande a Ugande. Africkí liečitelia používali botanické prípravky na anestéziu svojich pacientov a na podporu hojenia rán. Z denníka cestovateľa R.W. Felkina (1879) po Ugande: „Liečiteľ použil banánové víno na čiastočné omámenie ženy a na očistenie rúk a brucha pred operáciou… Nakoniec brušnú ranu pripli železnými ihlami a natreli pastou pripravenou z koreňov.”
Prvý zaznamenaný úspešný cisársky rez v Britskom impériu vykonala žena. James Barry, lekár v službách britskej armády v Južnej Afrike, bol po svojej smrti identifikovaný ako žena, Margaret Ann Bulkley, ktorá sa prezliekla za muža, aby mohla vykonávať lekársku prax.
Typy cisárskych rezov a operačné techniky
Pri cisárskom reze sa operatér k maternici dostáva cez brušnú stenu. Rez sa obvykle vedie vodorovne nad stydkou kosťou (tzv. Pfannenstielův rez), ktorý je kosmeticky vhodnejší a po jeho prevedení býva menej komplikácií. V niektorých situáciách je nutné zabezpečiť väčší alebo rýchlejší prístup do brušnej dutiny; potom môže byť vhodnejší zvislý rez vedený medzi priamymi brušnými svalmi od stydkej kosti k pupku (tzv. dolná stredná laparotomia). Rez v sagitálnej rovine medzi pupkom a symfýzou sa dnes používa len výnimočne.
Existujú aj tzv. konzervatívne metódy, počas ktorých je zachovaná maternica. Pôvodný rez bol protínaný v tele maternice pozdĺžne v strednej čiare. Po tomto reze došlo k vážnemu poškodeniu maternice, kvôli ktorému by ďalšie tehotenstvo znamenalo vážne ohrozenie života matky. V súčasnosti sa najčastejšie používa rez, pri ktorom operatér preniká k rozhraniu tela a hrdla maternice priamo cez peritoneálnu dutinu (pobrušnica). Pri tzv. cervikokorporálnom reze je pozdĺžne protínaná len dolná časť maternice. Pri tomto reze je po pozdĺžnom pretíni tela maternice vybavený plod a následne je amputované telo maternice alebo celá maternica. Tento výkon je náročnejší, pretože tehotenská maternica je zväčšená a silno krváca.
Pri opise priebehu operácie sa uvádza, že sa priečne preťne koža, podkožie a fascia. Pozdĺžne sa pretnú mm. recti a otvorí sa peritoneum. Sesunie sa močový mechúr a krátkym priečnym rezom sa prenikne myometriom. Prstami sa rozšíri rez smerom k maternicovým hranám, ktoré ale nesmú byť porušené! Pretrhne sa vak blán a šetrne sa vybaví naliehajúca časť plodu, potom pomaly celý plod. Podviaže sa a preruší pupočník a novorodenec sa zverí do starostlivosti neonatológom. Následne sa aplikujú uterotoniká, manuálne sa vybaví placenta, zreviduje sa maternicová dutina a rana. Sešije sa myometrium vo dvoch vrstvách a plica vesicouterina.
Indikácie a riziká cisárskeho rezu
Indikácií na cisársky rez je celý rad. Vo všeobecnosti sa rozlišujú na plánované a neplánované, pričom aj pri neplánovaných indikáciách je nutný súhlas rodičky. Samo želanie rodičky viesť pôrod cisárskym rezom by nemalo byť dôvodom, hoci v zahraničí je aj toto bežné; napríklad v USA, kde sú cisárske rezy najčastejšie, rodí zhruba 25 % žien, obvykle na vlastnú žiadosť, aby sa vyhli pôrodným bolestiam. České zdravotníctvo toto neuznáva (aj preto, že pôrod cisárskym rezom je pre ženu šesťkrát rizikovejší než pôrod prirodzený) a dôvodom na vykonanie cisárskeho rezu sú iba zdravotné indikácie.
Obecne možno povedať, že cisársky rez je užívaný častejšie, než je nutné. Napríklad v pôrodnici v Pithiviers pod vedením Michela Odenta dosahovalo percento cisárskych rezov dlhodobo 6-7 %. Išlo o prostredie s podporujúcim prístupom k rodičke a priateľsky naklonené prirodzeným pôrodom. Výskyt komplikácií po cisárskom reze je približne šesťkrát častejší než po pôrode spontánnom.
Medzi najčastejšie indikácie na cisársky rez patria:
- Nesprávna poloha plodu: Napríklad koncom panvovým, priečna poloha, alebo ak plod nalieha nožičkami.
- Úzka panva matky: V porovnaní s veľkosťou plodu.
- Viacpočetné tehotenstvo: Napríklad dvojčatá alebo trojčatá.
- Prekonaný cisársky rez v minulosti: Kvôli riziku prasknutia jazvy na maternici.
- Zdravotné ochorenia matky: Očné, neurologické, srdcové, ortopedické ochorenia, cukrovka, vysoký krvný tlak, gestózy, preeklamptické až eklamptické stavy.
- Akútne komplikácie: Zhoršenie srdcovej činnosti plodu (hypoxia), predčasné odlučovanie placenty, vcestná placenta (placenta praevia), či nepriaznivý priebeh pôrodu, keď nepostupujú kontrakcie a hrozí ohrozenie plodu alebo rodičky.
- Stavy po niektorých operáciách u matky: Predovšetkým po operáciách krčka alebo maternice.
- Náhla potreba: Napríklad pri dopravnej nehode či páde, ktoré môžu viesť k porušeniu maternice a masívnemu krvácaniu.
V popôrodnej starostlivosti je potrebné dbať na uvoľnenie jazvy, resp. na obnovenie vzájomnej posunlivosti kože, podkožia a svalov.
Cisársky rez a pôrodná prax: VBAC a "cisársky rez na želanie"
To, že ste teraz rodili cisárskym rezom, ešte vôbec neznamená, že všetky vaše pôrody budú takéto. Vo svete sa pre tento typ pôrodu používa skratka VBAC (vaginal birth after caesarean), teda vaginálny pôrod po cisárskom reze. Lekári zvyčajne kvôli možným komplikáciám preferujú ďalší cisársky rez. Aktuálne máme na Slovensku až jednu tretinu pôrodov, ktoré sa končia sekciou, čo je alarmujúco vysoké číslo. Lekári sa dnes už otvárajú možnosti VBAC, pretože v niektorých prípadoch cisársky rez naozaj nie je nevyhnutný. Podľa svetových výskumov existuje až 70 - 80 % šanca na úspešný vaginálny pôrod po cisárskom reze.
Často sa stretávame s informáciou, že 3 cisárske rezy by mali byť maximum. Na webe prestížnej Mayo Clinic nájdete odpoveď Yvonne Butler Tobah, M.D., ktorá tvrdí, že každý pôrod cisárskym rezom je zložitejší a rizikovejší než ten predchádzajúci a tiež, že po troch pôrodoch sú riziká vyššie. No výskumy zatiaľ neurčili, koľko opakovaných cisárskych rezov sa ešte stále považuje za bezpečné číslo. Každý ďalší cisársky rez zvyšuje riziko krvácania počas tehotenstva, vzniknutia problému nazývaného placenta praevia, poranení močového mechúra alebo čriev a ďalších tehotenských komplikácií. Svetový rekord má údajne mamička, ktorá porodila cisárskym rezom šesťkrát.
"Cisársky rez na želanie" - fenomén, o ktorom sa veľa nehovorí a ktorý nie je v odborných kruhoch pôrodníkov v Čechách uznávaným termínom (na rozdiel od niektorých krajín EÚ). Všeobecne je u nás známy skôr z bulváru v súvislosti s pôrodmi tzv. VIP osobností, ale týka sa aj "obyčajných" rodičiek. Dôvodom je najčastejšie strach z prirodzeného pôrodu a možných následkov pre rodičku (pôrodné bolesti a poranenia) a jej dieťa, zlá skúsenosť s predchádzajúcim prirodzeným pôrodom či načasovanie pôrodu na konkrétny deň.
Spojenie matky a dieťaťa po cisárskom reze
Cisársky rez znamená, že mnohé mamičky sú okradnuté o celý proces príchodu dieťaťa na svet. Žiaľ, niekedy si túto cestu nevyberiete. Vo veľkej väčšine prípadov je cisársky rez operácia zachraňujúca život. Každá pôrodnica, ako aj personál, je iný svojím prístupom k rodičkám aj deťom. Informujte sa preto o možnostiach bondingu vopred. Práve kontakt kože na kožu a prvé prisatie bábätka sú čarovné momenty, ktoré mamičku a bábätko po operácii vrátia do rovnováhy. Pravda je však taká, že vlastne neexistuje jediná pravda, ani štýl materstva. Ak budete rodiť cisárskym rezom, nájde sa niekoľko ďalších matiek, ktoré vás nazvú pohodlnou. Ak nebudete môcť dojčiť, tak budete v očiach iných žien lenivá matka, ktorá sa nevie obetovať pre svoje dieťa. Dobrá správa je, že vám to môže byť úplne jedno. Jediná podstatná vec je, že ste priviedli na svet svoje dieťa a staráte sa oň najlepšie, ako dokážete. Cisársky rez z vás rozhodne nerobí menejcennú matku.
Vaginálny pôrod, samozrejme, má svoje benefity, najmä zo zdravotného hľadiska. No niekedy taká možnosť jednoducho neexistuje. Napríklad herečka Tori Spelling mala pri svojom štvrtom dieťati už v 20. týždni diagnostikovanú placentu praevia. Keďže jej stav bol mimoriadne kritický, musela rodiť sekciou. Po pôrode synčeka Finna pre médiá vyhlásila: „Keď mi ho dali do rúk, cítila som sa strašne šťastná. Zvládli sme to! Máme neskutočné puto."
Dnes je cisársky rez celkom bežným operačným výkonom, ak pôrod nevie prebehnúť prirodzene. Má však za sebou dlhú a zaujímavú históriu svojho vývoja.