Crohnova choroba a ulcerózna kolitída, spoločne známe ako zápalové ochorenie čriev (IBD), postihujú čoraz väčší počet ľudí, často sa prejavujú v mladom veku, kedy ženy zvažujú tehotenstvo. Mnohé pacientky sa obávajú, či budú môcť mať deti a aké riziká sú spojené s liečbou počas tehotenstva. Našťastie, s modernými liečebnými postupmi a dôkladným plánovaním je možné mať zdravé tehotenstvo aj s IBD.
Plánovanie tehotenstva s IBD: Kľúč k úspechu
Ženy s IBD majú rovnakú šancu otehotnieť ako zdravé ženy. Dôležité je však tehotenstvo starostlivo plánovať s gynekológom a gastroenterológom. Tehotenstvo by malo prebiehať v čase, keď je choroba v pokojovej fáze (remisii) a pacientka by nemala svojvoľne prerušovať liečbu. Doc. MUDr. Zuzana Zelinková, PhD., upokojuje pacientky, že väčšina tehotenstiev prebieha bez komplikácií a u mnohých dokonca vymiznú niektoré prejavy ochorenia.
Predpokladá sa, že tisíce ľudí netušia, že trpia chronickým zápalovým ochorením čriev (IBD). Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sú ochorenia, ktoré postihujú predovšetkým mladých dospelých v reprodukčnom veku. Obavy z vplyvu choroby alebo liekov na dieťa, ktorého mama alebo otec majú IBD, ako aj obavy z toho, že dieťa bude tiež trpieť IBD, sú preto u IBD pacientov veľmi časté. Keďže sa jedná o mimoriadne citlivú, súkromnú oblasť života, ťažko sa o týchto témach diskutuje v ambulanciách uponáhľaných lekárov, kde sa priorita kladie na zhodnotenie stavu, nastavenie správnej liečby a nie vždy je priestor a atmosféra na prediskutovanie týchto otázok. U každej pacientky a pacienta je poradenstvo pred plánovaným rodičovstvom individuálne, ale niektoré aspekty možno zovšeobecniť.
Pre ženy: Pacientky s IBD majú rovnakú šancu otehotnieť a donosiť zdravé deti ako ich zdravé rovesníčky. To platí tak pre pacientky s Crohnovou chorobou ako pre pacientky s ulceróznou kolitídou a ani lieky, ani predošlé operácie nemajú na túto schopnosť otehotnieť a donosiť dieťa vplyv. Jedinú výnimku predstavuje operácia, pri ktorej sa odstraňuje celé hrubé črevo vrátane konečníka a našíva sa tzv. pauč. Po takejto operácii je schopnosť ženy otehotnieť prirodzenou cestou znížená, možnosť otehotnieť pomocou metód asistovanej reprodukcie (IVF) ostáva zachovaná. V súčasnosti sa však ukazuje, že toto riziko zníženia schopnosti otehotnieť prirodzenou cestou sa výrazne znižuje pri laparoskopickom spôsobe vykonania týchto operácií.
Pre mužov: Pacienti s IBD v prípade, že je ochorenie pod kontrolou a nemajú zhoršenú výživu, majú rovnakú schopnosť splodiť zdravé dieťa ako ich zdraví rovesníci. Kvalita spermií sa však výrazne znižuje v prípade, že ochorenie je aktívne, osobitne ak je sprevádzané aj zhoršeným stavom výživy. Doteraz realizované štúdie nepreukázali nepriaznivý vplyv žiadneho z liekov používaných v liečbe IBD na proces spermatogenézy (tvorby spermií).
Spoločne platí pre mužov aj pre ženy: Jediným liekom, ktorý je kontraindikovaný (to znamená, nesmie sa používať) u pacientov plánujúcich rodičovstvo, je metotrexát. Tento liek má embryotoxické (embryo poškodzujúce) a teratogénne (spôsobujúci vývojové chyby) účinky. Preto, pokiaľ žena alebo muž užívajú na liečbu IBD metotrexát, je odporúčané používať antikoncepciu.
Riziká pri neprerušení liečby a alternatívne metódy
Lekári upozorňujú, že experimenty s alternatívnymi metódami liečby, ako sú chlorella, cviklové šťavy alebo rôzne diéty, sú nebezpečné. Väčšina liekov používaných na liečbu IBD je v tehotenstve bezpečná. MUDr. Zelinková zdieľa príbeh zo svojej praxe, kde pacientka bez vedomia lekára vysadila lieky a otehotnela. V prvom trimestri sa jej stav zhoršil a celé tehotenstvo sa trápila. Hrozilo, že jej bude treba odstrániť črevo a nakoniec museli predčasne pristúpiť k cisárskemu rezu. „Experimenty s chlorelou, cviklovými šťavami či s rôznymi diétami sú nebezpečné, rovnako aj teórie o tom, že bez "zbytočnej chémie", teda liekov, bude telu lepšie. Väčšina liekov na liečbu IBD je v tehotenstve bezpečná,“ upozorňuje lekárka. Pridáva príbeh zo svojej praxe, keď žena bez vedomia lekára vysadila lieky a otehotnela. V prvom trimestri prišla do ambulancie so zhoršeným stavom. Celé tehotenstvo sa trápila, hrozilo, že jej bude treba odstrániť črevo, vykrváca. Nakoniec bolo potrebné predčasne pristúpiť k cisárskemu rezu. Našťastie, ona aj bábätko, vážiace pri narodení 1300 gramov, sú v poriadku. „Nemuselo to však takto dopadnúť, tehotenstvo mohlo prebehnúť bez komplikácií, ak by pacientka otehotnela v pokojovej fáze a ďalej sa liečila,“ hovorí MUDr. Zelinková.
IBD počas tehotenstva
Genetické riziko pre dieťa: Malé, ale dôležité
Páry, kde má jeden z partnerov IBD, sa často obávajú, že potomkovi odovzdajú problémy. Riziko je však malé: pri ulceróznej kolitíde do 5 % a pri Crohnovej chorobe necelých 10 %. Genetické vyšetrenia, ktoré ponúkajú niektoré firmy, sú podľa MUDr. Zelinkovej neetické, pretože aj keď je dieťa nosičom génu spojeného s ochorením, nemusí nikdy ochorieť. Jednoznačný spúšťač IBD totiž nie je známy. Páry, u ktorých má jeden z partnerov nejakú formu IBD, sa často rozhodnú dieťa nemať, hlavne z obavy, že potomkovi odovzdajú problémy. „Riziko je však veľmi malé, pri ulceróznej kolitíde do päť percent, pri Crohnovej chorobe necelých desať,“ dodáva lekárka. Aj na Slovensku sa už objavili firmy, ktoré ponúkajú genetické vyšetrenia, podľa MUDr. Zelinkovej je však neetické dať dieťaťu do vienka hneď na začiatku života takúto informáciu. Aj keby totiž bolo nosičom niektorého génu spojeného s ochorením, nikdy ochorieť nemusí. Jednoznačný spúšťač IBD totiž dodnes nie je jasný.
Skúsenosti pacientov: Život s IBD a materstvo
Marcela (38) z Martina, ktorej diagnostikovali Crohnovu chorobu v šestnástich rokoch, má dnes dve zdravé deti. Pomohla jej hlavne biologická liečba. Poukazuje na dôležitosť počúvania svojho tela a vyhľadania špecialistu, ak sa objavia príznaky. Marcelu (38) z Martina začala trápiť Crohnova choroba v šestnástich. Prejavila sa veľkými bolesťami kĺbov, takmer sa nedokázala hýbať. „Ešte aj sánka ma bolela natoľko, že som si musela mixovať stravu,“ spomína. Hoci prežila dva ťažké ataky choroby, dnes má zdravého 15-ročného syna a štvorročnú dcéru. Okrem toho, že sa učí nepanikáriť vždy, keď deťom pobolieva brucho, hoci len z písomky v škole, žije normálny život. Pomohla jej hlavne biologická liečba. Priznáva však, že v začiatkoch ochorenia sa chvíľu spoliehala aj na homeopatiu a liečiteľov.
Kamiska zdieľa svoju skúsenosť: „Mne sa stav zhoršuje v strese, ale aj z fyzickej vyčerpanosti. Viackrát sa mi už stalo, holt nevládzem už toľko športu ako moji blízky a priatelia, a keď sa vyberiem na dlhú byciklovačku, alebo to preženiem s lyžovaním, alebo s túrou, tak si to vždy potom odtrpím. Takže teraz už zámerne si dávam len poldňové lyžovačky, alebo kratšie túry, nestojí to za to sa tak dorichtovať, že ma potom týždeň v kuse bolí brucho. Tiež prácu som vystriedala za menej náročnú fyzicky aj psychicky, a vážne sa mi potom uľavilo. Ono je to ťažko zo začiatku si uvedomiť, že už nie všetko môžeme robiť tak ako kedysi, človek si to ani nechce pripustiť najskôr, ale časom ho k tomu dokope vlastný organizmus. Takže treba radšej predchádzať aspoň takýmito opatreniami, aj keď všetko neovplyvníme, lebo niekedy sa črevo zhorší akoby bez príčiny, fakt úplne nelogicky. Ale aspoň čosi sa možno dá ovplyvniť a nedráždiť zbytočne, či už stravou alebo prehnaným fyzickým či psychickým vypätím.“
Inak v najhorších stavoch sa Kamiske vyplatilo aspoň na pol dňa vysadiť jedlo a piť len slabý čierny čaj s troškou cukru. Potom je najlepší kurací alebo slepačí vývar, s trochou varenej alebo dusenej polievkovej zeleninky. ďalej pridáva starší chlieb s maslom. V deň keď už cíti, že je trošku lepšie, tak si urobí dusené kuracie prsia na troške olivového oleja a len solené, maximálne trošku provensálskych byliniek, tie uľahčujú trávenie, iné koreniny dráždia. Ako ovocie si dopraje len banán, skôr trošku prezretý. Ako ďalšie dietne jedlo robí pstruha, tak isto len na troške oliv. oleja a podliateho troškou vody, osoleného a varené zemiaky. Toto je aj týždeň, pokým sa jej stav nezlepší, potom už pridáva aj ďalšie jedlá. No stále si dáva pozor na korenené, paprikové jedlá, zeleninu väčšinou opatrne, hlavne tú, čo nafukuje - papriku, kel, karfiol. Fazuľu a iné strukoviny vôbec neje, kapustu len opatrne. „Nedávno mi jedna známa vravela, že jej pomohli ovocné a zeleninové šťavy. Ale je samozrejme pravda, že je to individuálne a každému môže pomôcť niečo iné,“ dodáva.
Tiež svojho času zanedbala príznaky ochorenia: „Aj keď som mala krv v stolici, hovorila som si, že to môžu byť hemoroidy, že sa to upokojí. Nafukovalo ma, ale hanbila som sa ísť k lekárovi len s vetrami… Lenže všetko sa zhoršilo a skončila som v nemocnici s ťažkým štádiom ochorenia. Našťastie, liečba rýchlo zabrala. Každému odporúčam, aby počúval svoje telo a nehanbil sa ísť za špecialistom,“ dodáva Marcela.
Diagnostika a liečba Crohnovej choroby: Komplexný prístup
Crohnova choroba je chronické zápalové ochorenie, ktoré môže postihnúť ktorúkoľvek časť tráviacej sústavy. Cieľom liečby je udržať pacienta v remisii a zmierniť príznaky. Medzi hlavné možnosti liečby patria:
Konzervatívna terapia
- Aminosalicyláty: Používajú sa pri postihnutí hrubého čreva. Liek s názvom sulfasalazín (kyselina 5-aminosalicylová) sa používa pri postihnutí hrubého čreva, avšak pri zápale v tenkom čreve je neúčinný a má široké spektrum nežiaducich účinkov, preto sa v praxi využíva čoraz menej. Namiesto neho sa používa mesalazín, ktorý je účinný aj pri postihnutí tenkého čreva a je efektívny aj pri prevencii vzniku kolorektálneho karcinómu.
- Antibiotická liečba: Používa sa pri septických komplikáciách, pri bakteriálnom pomnožení a ochorení v oblasti análneho otvoru. Z preparátov sa používa hlavne Ciprofloxacín.
- Kortikoterapia: Efektívna pri zmiernení zápalu, ale má mnoho nežiaducich účinkov. Pri snahe o zmiernenie zápalu sú veľmi efektívne práve glukokortikoidy, avšak ich požitie sa spája s mnohými nežiaducimi účinkami. Pri zámere udržania pokojového štádia sú kortikoidy málo účinné, remisiu neudržia ani 12 mesiacov. Osobitným liekom zo skupiny steroidov je budesonid, liek, ktorý má minimálne celotelové účinky a pôsobí len v čreve. Na základe doterajších pozorovaní vieme, že tento liek by mal byť v tehotenstve bezpečný vzhľadom k tomu, že sa preparáty s rovnakým mechanizmom účinku úspešne používajú počas tehotenstva v liečbe astmy. Napriek tomu, vzhľadom k obmedzeným skúsenostiam s používaním tohto lieku počas tehotenstva u pacientiek s IBD sa doporučuje nepoužívať tento liek v období oplodnenia a v tehotenstve.
- Imunoterapia: Efektívna pri udržiavaní remisie. Ich efekt nastupuje až s odstupom času, preto je v aktívnom štádiu nutné liečbu začať s použitím iných liečiv. Z preparátov sú známe napr. Azatioprim, ktorý je však spojený s rizikom vzniku onkologického ochorenia lymfatického tkaniva, alebo Metotrexát, ktorého toxicita sa prejaví nevoľnosťou, zvracaním a hnačkou. Klinická skúsenosť ako aj viacero publikovaných štúdií, ktoré zahŕňajú spolu niekoľko stoviek IBD pacientok, ktoré užívali tiopuríny, nepreukazujú negatívny vplyv tiopurínov na priebeh tehotenstva ani na plod. Súčasne užívanie tiopurínov matkou počas gravidity nemalo negatívny vplyv na vývoj detí ani na ich imunitný systém.
- Biologická liečba: Tlmí zápalovú odpoveď. Biologickou liečbou sú označované preparáty, ktoré sú prirodzenej, teda biologickej povahy a dokážu tlmiť zápalovú odpoveď. Na Slovensku sa používa napr. infliximab (IFX) a adalimumab (ADA). Pacient vhodný pre aplikovanie biologickej liečby je taký, ktorý má ťažký priebeh ochorenia, má perianálne fistuly, liečba kortikoidmi je u neho neefektívna, má menej ako 17 rokov a nepriaznivý priebeh ochorenia, má mimočrevné príznaky a to najmä kĺbne či kožné postihnutie. Použitie ostatných biologík v súčasnosti dostupných na liečbu ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby ako sú ustekinumab, vedolizumab, tofacitinib je v období pred oplodnením, počas gravidity ako aj dojčenia plne v kompetencii ošetrujúceho gastroenterológa. Doposiaľ nie sú vytvorené všeobecné odporúčania na prerušenie alebo pokračovanie liečby týmito liečivami. Liečba by preto v období plánovani rodičovstva mala byť predmetom diskusie medzi pacientom a ošetrujúcim gastroenterológom. V prípade, že dôjde k vzniku ťažkostí počas tehotenstva, je potrebné určiť, či tieto ťažkosti naozaj súvisia so vzplanutím ochorenia. Tehotenstvo je v mnohých prípadoch aj u zdravej ženy často sprevádzané rôznymi príznakmi ako sú bolesti brucha, nepravidelná stolica a pod. Pokiaľ tieto ťažkosti pretrvávajú viac ako jeden/dva týždne prípadne sa pridružia hnačky, krv v stolici, je nutné skoré vyšetrenie ošetrujúcim gastroenterológom. Okrem vyšetrenia stolice môžu byť potrebné aj endoskopické alebo zobrazovacie vyšetrenia. Mnohé z vyšetrovacích metód vrátane kolonoskopie, sigmoidoskopie, gastroskopie a sonografie je možné bezpečne realizovať počas gravidity. CT a RTG vyšetrenie nie je tehotnej žene odporučené absolvovať, pokiaľ sa nejedná o urgentný stav a riziko neprevyšuje benefit vyšetrenia. Osobitné problémy v tehotenstve môžu nastať u pacientiek so stómiou. Spôsob pôrodu je väčšinou v rukách gynekológa-pôrodníka.
- Probiotická liečba: Používa sa na podporu črevnej mikroflóry. Vhodnými kultúrami pre liečbu Crohnovej choroby sú Lactobacillus species, Bifidobacterium species, Sacchromyces bouladrii, E. coli Nissle a zmesi probiotických kultúr lactobacilov a bifidobaktérii. Kombinácia Sacchromyces bouladrii s mesalazinom má výborný efekt pri dlhodobom udržaní remisie ochorenia.
- Fekálna mikrobiálna terapia (FMT): Transplantácia stolice od zdravého človeka. Ide o fekálnu transplantáciu stolice, ktorá je odobratá zdravému človeku a darovaná prijímateľovi s ochorením hrubého čreva. Už v minulosti sa s úspechom využívala pri liečbe hnačiek spôsobených Clostridium difficile, v súčasnosti sa jej potenciál skúma aj pri Crohnovej chorobe a Ulceróznej kolitíde s veľmi sľubnou budúcnosťou.
- Chirurgická terapia: Riešenie v prípade zlyhania konzervatívnej liečby. Chirurgické riešenie je konečnou terapiou Crohnovej choroby, ktoré nastupuje v prípade zlyhania konzervatívnej liečby a pri vzniku život ohrozujúcich komplikácií. V dnešnej dobe, kedy je endoskopická diagnostika na vysokej úrovni a farmakoterapia pomerne dostupná, je chirurgická terapia na ústupe. V minulosti muselo podstúpiť operáciu čreva až 40% pacientov. Najčastejšími operačnými výkonmi sú resekcie čreva s vytvorením spojok, obchádzok (bypass) alebo stómii, čo sú umelé vývody čreva.
Liečba počas tehotenstva a dojčenia: Bezpečnosť na prvom mieste
Podľa Americkej agentúry pre potraviny a lieky (FDA) a Európskej organizácie pre IBD (ECCO) je väčšina liekov používaných pri IBD bezpečná a kompatibilná s tehotenstvom a dojčením.
- 5-aminosalicyláty (mesalazín a sulfasalazín): Bezpečná liečba pri počatí aj počas tehotenstva. Riziko potratov alebo predčasných pôrodov nebolo oproti bežnej populácii pri liečbe týmito preparátmi zvýšené. Rovnako nebola zistená žiadna súvislosť s užívaním 5-aminosalicylátov a zvýšeným výskytom komplikácií počas tehotenstva v porovnaní so zdravou populáciou. Sulfasalazin zasahuje do metabolizmu folátov, preto je vrámci prevencie neurologických defektov novorodenca dôležitá substitúcia kyselinou listovou pred oplodnením ako aj počas tehotenstva najmenej do 3. Pri neplodnosti páru kedy je IBD pacientom partner je nutné upozorniť na liečbu sulfasalazínom, ktorý môže spôsobovať prechodnú neplodnosť mužov svojou sulfátovou zložkou.
- Kortikosteroidy: Dlhodobé skúsenosti s používaním, nepredstavujú väčšie riziko pre plod. Osobitnú pozornosť je potrebné pri liečbe kortikosteroidmi matky venovať novorodencovi po pôrode.
- Tiopuríny (azatioprin a 6-merkaptopurín): Klinické štúdie nepreukazujú negatívny vplyv na tehotenstvo ani na plod.
- Biologická Liečba (infliximab a adalimumab): Odporúča sa prerušenie liečby v treťom trimestri tehotenstva, ak to ochorenie umožňuje. Prerušenie liečby u pacientky v remisii zvyčajne nevedie k zhoršeniu ochorenia. Dôležité je upozornenie neonatológa v pôrodnici ako aj pediatra, že novorodenci, ktorí sa narodia ženám liečeným antiTNFα inhibítorom počas gravidity nesmú byť zaočkované tzv. živými vakcínami. Pri pôrode dosahuje hladina infiximabu a adalimumabu v pupečníkovej krvi a novorodenca približne 1,5 násobne vyššie hodnoty ako v sére matky a liek je detekovaný ešte v 6. mesiaci veku novorodenca. Na základe týchto znalostí sa odporúča, ak to ochorenie umožňuje, prerušenie tejto liečby v treťom trimestri tehotenstva.
Čo budem musieť/môcť užívať počas tehotenstva? Najväčšie riziko komplikovaného priebehu tehotenstva predstavuje aktivita ochorenia samotného. V prípade, že pacientka s IBD vstupuje do tehotenstva s nekontrolovaným ochorením, je vysoko pravdepodobné, že aktivita ochorenia bude pokračovať aj počas tehotenstva.
Čo môžem urobiť, aby moje dieťa bolo zdravé? Pre budúcu mamičku s IBD, respektíve pacientku plánujúcu otehotnieť platia rovnaké zásady ako pre zdravú ženu. V období plánovania gravidity je dobré venovať pozornosť zdravému životnému štýlu, nepiť alkohol, nefajčiť, mať dostatok pohybu a vyváženú stravu.
Budem môcť dojčiť? Tak ako pre tehotenstvo samotné, aj pre obdobie dojčenia platí, že dojčenie je s liekmi používanými na liečbu IBD, s výnimkou metotrexátu, možné. Väčšinu liekov používaných v liečbe IBD je možné používať počas dojčenia. Azatioprin, 6-merkaptopurin, antiTNFα inhibítori (infliximab, adalimumab), vedolizumab prechádzajú do materského mlieka len v nízkej hladine, ktorá nepôsobí negatívne na imunitný systém novorodenca a teda nemá negatívny dopad na dieťa.
Monika, ktorá berie biologickú liečbu Entyvio (momentálne v tehotenstve prerušená), Salofalk a Imuran, sa pýta ohľadom dojčenia. Odpoveď znie: „Milá Monika, v tejto situácii je kľúčové, aby ste dojčili, pretože riešením vašej situácie nie je odloženie liečby, až do času, kým sa dieťatko odstaví (vzhľadom na to, že dojčenie môže a má trvať roky) a teda keďže bude potrebné, aby ste liečbu dostávali, riešením nie je ani predčasné odstavenie dieťaťa. To totiž prináša riziká nielen pre vaše zdravie, ale viaceré závažné riziká aj pre zdravie dieťaťa a jedným z nich je aj vyššie riziko výskytu Crohnovej choroby u dieťaťa, ktorého dojčenie bolo ukončené predčasne. Pri tomto ochorení môžete užívať všetky lieky, ktoré by vám bežne lekári odporúčali dať, aj tie, ktoré spomínate. Vo všeobecnosti najčastejšie sa v liečbe tohto ochorenia používajú lieky Salofalk, Peptáza, Imuran, biologická liečba, či kortikoidy. Pri všetkých týchto liekoch je z hľadiska dojčenia bezpečnejšie pokračovať v dojčení.“
Očkovanie novorodencov a strava
Novorodenci, ktorí sa narodia ženám liečeným antiTNFα inhibítorom počas gravidity, nesmú byť zaočkovaní živými vakcínami.
Strava nezpôsobuje Crohnovu chorobu, ale môže vyvolať vzplanutia symptómov. Odporúča sa strava bohatá na proteíny a vyhýbanie sa potravinám, ktoré dráždia sliznicu čreva, ako alkohol, kofeín, vyprážané jedlá a korenené jedlá. Dôležitý je dostatočný pitný režim a nefajčiť.
Záver: Nádej pre pacientky s IBD
Pacientky s Crohnovou chorobou môžu rovnako ako zdravé ženy donosiť, porodiť a dojčiť svoje dieťa za predpokladu, že je ochorenie v remisii. Dôležité je plánovanie tehotenstva, konzultácia s lekármi a dodržiavanie liečebného plánu. Terapia je vysoko individualizovaná a zohľadňuje lokalizáciu zápalu, závažnosť stavu a pridružené komplikácie. Medzi hlavné ciele terapie Crohnovej choroby patrí: udržanie dlhodobého pokojového obdobia - remisia, obmedzenie ťažkostí vyplývajúcich z aktivity ochorenia, vyhnúť sa potrebe chirurgickej terapie a hospitalizácie, vyliečenie fistúl, vyhojenie vredov a zlepšenie kvality života. Budúce matky s IBD by mali vedieť, že s adekvátnou lekárskou starostlivosťou a zodpovedným prístupom k liečbe je možné dosiahnuť úspešné tehotenstvo a zdravý pôrod.
tags: #biologicka #liecba #crohnova #choroba #tehotenstvo