V dnešnej dobe, kedy sa zdravotná starostlivosť stáva čoraz nákladnejšou, je dôležité vedieť, ako efektívne využívať benefity, ktoré ponúkajú zdravotné poisťovne. Jednou z možností, ako ušetriť, je prenos preplatku za lieky na dieťa, čo môže výrazne odľahčiť rodinný rozpočet. Tento článok sa zameriava na to, ako funguje preplácanie doplatkov za lieky v rôznych zdravotných poisťovniach na Slovensku, s osobitným dôrazom na rodiny s deťmi a na možnosti, ako presunúť benefity na najmenších členov rodiny.
Zmeny v legislatíve a ich dopad na doplatky za lieky
S účinnosťou od 1. 1. 2022 a 1. 4. 2021 došlo k významným zmenám v zákone č. 363/2011 Z. z. týkajúcim sa limitu spoluúčasti poistencov. Tieto zmeny priniesli možnosť okamžitého uplatnenia limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni. Pre deti do šesť rokov sa zrušil doterajší limit a po novom sa na ne vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur, čo znamená, že už neuhrádzajú doplatok za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Tento nárok sa uplatňuje priamo pri výdaji v lekárni.
Je dôležité poznamenať, že aj napriek týmto zmenám, zákon doplatky poistencov úplne nezrušil. Medializované vyjadrenia o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú často zavádzajúce. Vo väčšine prípadov je potrebné za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept aj naďalej doplácať. Vysokým doplatkom sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára.
Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá, nemusia podávať žiadosti ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne, nakoľko zdravotná poisťovňa eviduje všetky potrebné údaje vo svojom informačnom systéme. V prípade, že suma, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, je menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa túto sumu za daný štvrťrok neuhrádza.
Limit spoluúčasti a jeho uplatnenie
Limit spoluúčasti (ochranný limit) stanovuje maximálnu sumu, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok za jeden kalendárny štvrťrok. Po prekročení tohto limitu vybraným skupinám poistencov zdravotná poisťovňa vráti doplatky. Je však dôležité pochopiť, že poisťovňa vráti doplatky vo výške sumy za najlacnejší liek, dietetickú potravinu alebo zdravotnícku pomôcku spomedzi tých, ktoré sú určené na dané ochorenie, nie vo výške celého doplatku za pôvodný liek. Pokiaľ si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu, rozdiel v doplatku musí uhradiť sám.
V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti (napr. zmena príjmu, statusu), poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti vyradený. Zdravotná poisťovňa následne prehodnotí nárok na limit spoluúčasti v danom kalendárnom štvrťroku.
Preukazovanie nároku na limit spoluúčasti sa vykonáva predložením preukazu poistenca, občianskeho preukazu s elektronickým čipom, dokladu o pobyte s elektronickým čipom, alebo zobrazením preukazu poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.
Výhody a benefity zdravotných poisťovní pre rodiny s deťmi
Zdravotné poisťovne sa snažia prilákať a udržať si poistencov rôznymi benefitmi, pričom pre rodiny s deťmi sú obzvlášť atraktívne príspevky na zuby a vrátenie doplatkov za lieky.
Poisťovňa Dôvera
Poisťovňa Dôvera prepláca doplatky za lieky a dietetické potraviny do výšky 300 eur ročne na osobu. Táto suma sa nevzťahuje len na kalendárny rok, ale je to celková suma, ktorá je k dispozícii, kým sa nevyčerpá. Suma 300 eur sa neobnovuje automaticky každý rok; ak poistenec vyčerpá celú sumu, nemá nárok na ďalšie preplatenie, kým sa podmienky nezmenia. Je preto dôležité overiť si aktuálne podmienky priamo v poisťovni.
V Dôvere je možné presunúť nevyužitú sumu z preplatku za lieky medzi rodinnými príslušníkmi. Hoci priama možnosť presunu v aplikácii nie je vždy viditeľná, je potrebné kontaktovať poisťovňu a informovať sa o postupe. Najčastejšie sa to realizuje cez "Peňaženku zdravia MAXI", kde je možné pridať členov rodiny a spravovať ich príspevky.
Kto má nárok na preplatenie doplatkov v Dôvere?
- Rodičia a ich deti do 18 rokov, ktorí sú poistení v Dôvere. Benefit je možné čerpať, aj ak je poistencom len dieťa.
- Preplácajú sa doplatky za kategorizované lieky a dietetické potraviny vydané na lekársky predpis a čiastočne hradené zo zdravotného poistenia.
- Osoba, ktorej doplatky sa preplácajú, musí absolvovať preventívnu prehliadku u všeobecného lekára (raz za 2 roky u dospelých, u detí podľa veku) a u zubára (najneskôr do dátumu podania žiadosti).
- O doplatok nad 3 eurá je možné požiadať kedykoľvek počas roka. O sumy nižšie ako 3 eurá je možné požiadať len od 1. januára do 31. marca.
Ako si uplatniť benefit v Dôvere?Prihláste sa do mobilnej aplikácie alebo e-pobočky Dôvery. V časti Benefity kliknite na benefit "300 eur za lieky". V položke "Na preplatenie" si môžete pozrieť sumu, na ktorú máte nárok. Aktuálny zostatok uvidíte po spracovaní informácií z lekární (môže to trvať 4 až 6 týždňov). Žiadosť o vrátenie doplatku odošlete kliknutím na "Preplatiť". V prípade, že je žiadosť v poriadku, peniaze sú zaslané na bankový účet do 5 kalendárnych dní.
Čo sa prepláca a čo nie v Dôvere?Preplácajú sa napríklad antibiotiká, lieky proti alergiám, očkovanie niektorými vakcínami a diétne programy (vrátane umelého mlieka). Nepreplácajú sa zdravotnícke pomôcky, voľnopredajné lieky, hormonálna antikoncepcia a niektoré diétne potraviny na recept, ktoré si pacient hradí v plnej výške sám.
Poisťovňa Union
Union zdravotná poisťovňa ponúka benefit, kde preplatí deťom doplatky za lieky a dietetické potraviny bez akéhokoľvek finančného limitu. Tento benefit ocenia najmä rodičia detí, ktoré potrebujú drahé lieky.
Podmienky preplatkov v Union:
- Dieťa musí mať zdravotné poistenie v Union zdravotnej poisťovni a zároveň v nej musí mať zdravotné poistenie aspoň jeden z jeho zákonných zástupcov.
- Je potrebné mať aktivovanú Online pobočku a benefit si jednorazovo aktivovať.
- Lieky a dietetické potraviny musia byť zakúpené v lekárni na území Slovenska.
- Preplácajú sa doplatky za kategorizované lieky a dietetické potraviny vydané na lekársky predpis, čiastočne hradené zo zdravotného poistenia a vyúčtované do poisťovne.
Čo sa prepláca a čo nie v Union?Preplácané sú lieky a dietetické potraviny predpísané zmluvným lekárom, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia a nachádzajú sa v kategorizačnom zozname. Nepreplácajú sa zdravotnícke pomôcky, voľnopredajné lieky, hormonálna antikoncepcia a diétne potraviny, ktoré si pacient hradí v plnej výške sám.
V Online pobočke Union sa zobrazujú všetky doplatky za lieky a dietetické potraviny predpísané zmluvným lekárom, vydané a zaplatené v lekárni na Slovensku. O vyplatenie doplatkov je možné žiadať po spracovaní všetkých podkladov z lekární, pričom maximálna doba spracovania je 8 týždňov.
Poisťovňa Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP)
VšZP ponúka okrem iných benefitov aj "Peňaženku zdravia MAXI", ktorá funguje na princípe solidarity, kde členovia skupiny môžu zdieľať svoje príspevky.
Ako funguje Peňaženka zdravia MAXI vo VšZP?
- Správca skupiny (plnoletý poistenec VšZP) založí skupinu a pozýva do nej ďalších členov. Skupina musí mať minimálne 3 členov s nárokom.
- Pozvaní členovia potvrdia svoje členstvo v mobilnej aplikácii alebo ePobočke.
- Členovia sa môžu dohodnúť na darovaní časti svojho príspevku inému členovi.
- Správca skupiny podáva žiadosti o úhradu finančného príspevku za všetkých členov. Žiadosť je potrebné podať do 60 dní od úhrady zdravotnej starostlivosti.
V rámci Peňaženky zdravia MAXI môžu byť zohľadnené doplatky za lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Pre deti a zákonných zástupcov sa vracajú kumulatívne do výšky 200 €, za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku. Pre dospelých platí limit do výšky 20 €.
Prenos preplatku za lieky na dieťa: Ako na to?
Aj keď nie je vždy explicitne uvedená možnosť "prenosu preplatku", zdravotné poisťovne umožňujú rodinnú solidárnosť pri čerpaní benefitov. V prípade Dôvery je to realizované cez Peňaženku zdravia MAXI, kde je možné pridať členov rodiny. V Union je podmienkou, aby dieťa aj aspoň jeden zákonný zástupca boli poistení v tej istej poisťovni.
Pri uplatňovaní benefitov je dôležité mať na pamäti nasledujúce:
- Kategorizované lieky a dietetické potraviny: Preplácajú sa len tie, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia a sú na lekársky predpis.
- Preventívne prehliadky: Niektoré poisťovne podmieňujú čerpanie benefitov absolvovaním preventívnych prehliadok.
- Lehoty na uplatnenie: Žiadosti o preplatenie doplatkov je potrebné podávať v stanovených lehotách.
- Minimálna suma: Niektoré poisťovne nepreplácajú sumy nižšie ako 3 eurá, s výnimkou určených období.
Vždy je najlepšie overiť si aktuálne podmienky a postupy priamo na webových stránkach vašej zdravotnej poisťovne alebo kontaktovaním jej zákazníckej linky. Efektívne využívanie dostupných benefitov môže znamenať významnú finančnú úsporu pre rodiny a zabezpečiť tak lepšiu dostupnosť liečby pre vaše deti.